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临沂职工医保怎么转新农合（社保医疗转新农合）

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齐鲁网临沂12月7日讯（记者 庄红 谷会媛）自2015年开始，临沂市将实施居民基本医疗保险，作为原新农合与城镇居民医保制度的升级版，居民基本医疗保险在参保登记、基金筹集、医疗保险待遇等方面都有很多新的变化。

记者从临沂市人社局了解到，2014年，临沂市新农合参合农民共有882万人，城镇居民参保人数为67万人，全市参保参合人数共950万人，估计约30万人重复参保参合。因此，2015年，估算全市参保居民约920万人。

2014年城镇居民个人缴费分为两个标准：成年居民个人缴费130元，未成年居民和在校大学生每人缴费20元，各级政府补助均为每人320元。新农合个人缴费标准统一为每人80元，各级政府补助也是320元。

在居民基本医疗保险的新政下，与2014年相比，2015年临沂居民享受的医疗保险都有哪些新的变化？

参保对象实行县区属地管理，防止重复参保

凡是具有本市户籍且不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，本市行政区域内的各类全日制高等学校、中等职业学校和中小学校的非本市户籍学生，均可以参加居民基本医疗保险。

城乡居民以家庭为单位申报参保，未以家庭户为单位参保的在校学生以学校为单位组织参保。

在参保对象方面，不分城镇居民和农村居民，凡是拥有本市户籍的非职工基本医疗保险的居民均可参保，这样能有效防止重复参保，更能体现居民基本医疗保险的公平性和可持续性。

参保居民按规定缴费，就享受相应的医保待遇，实现城乡居民同等身份参保、同等缴费标准、公平享受同等待遇。2015年统一筹资标准为每人460元，其中居民个人缴费标准每人100元，政府补助标准不低于每人360元。

７０周岁以上老人参保有补助，新生儿也需投保

根据新政，农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象、重点优抚对象、持证残疾人等特殊群体参加居民基本医疗保险，由所在县区政府足额代缴个人缴费部分。70周岁以上老年人参保，由所在县区政府根据当地财力情况对其个人缴费给予补助。

特别在残疾人方面，《暂行办法》规定持证残疾人，便可以享受县区政府足额代缴个人缴费部分。这样就扩大了享受政府代缴个人缴费的残疾人范围。

居民基本医疗保险也明确了新生儿参保的特殊规定。出生后6个月内，其父母凭户口簿到户籍所在地办理缴费参保手续，自出生之日起享受当年度医保待遇。未在规定时间内参保缴费的，不享受当年待遇。

参保时间上延期至下年度2月底

每年10月1日至12月31日为集中参保缴费期，享受医保待遇时间为下年度的1月1日至12月31日。因特殊原因（如外出务工人员春节返乡）未能在集中缴费期内缴费的，可延长至下年度2月底以前缴费参保，享受待遇时间为下年度3月1日至12月31日。除新生儿以外，超过2月底一律不再受理当年度参保缴费事宜。

可同时享受大病保险 每人一年最高可享35万。

居民基本医疗保险按照制度整合、标准统一、便于操作、优化调整的原则，最大限度地保证基金安全，制度更加公平和可持续，医疗保险待遇总体上不降低。

居民基本医疗保险对参保个人年度内住院最高支付限额统一提高为15万元，并且可以享受大病保险，将原来只限定在20个大病病种范围内，扩大到所有病种，最高可享20万元的报销，也就是说，参保市民每年最高可享35万元的报销。

在住院报销待遇方面，《暂行办法》规定市内不同级别定点医疗机构住院设置不同起付标准，一级、二级、三级分别为每次200元、500元、1000元。政策范围内住院医疗费用的报销比例分别为：一级医院80%（定点基层医疗机构实行零差率销售的基本药物为90%）、二级医院65%、三级医院55%.参保居民未经县级转诊备案，直接到市内县域外定点医疗机构住院的，其相应级别医院的支付比例降低10个百分点。此项政策注重的是建立分级诊疗制度、引导群众首选到基层首诊和县域内住院就诊。

普通门诊待遇为县域内定点基层医疗机构的普通门诊不设起付标准，支付比例50%,2015年每人最高支付限额120元，结余部分可以结转下年、与下年度支付限额合并使用。

慢性病门诊病种扩大到30个 年内最高支付限额8000元

将原来27个慢性病门诊病种扩大到30个，实行准入和定点限额管理制度，慢性病门诊待遇为起付标准500元以上支付比例为60%,一年度内最高支付限额为8000元。明确了9个特殊病种的门诊待遇为起付标准为500元，支付比例为70%,年度最高支付限额与住院医疗费用合并计算不超过15万元。鼓励特殊病种患者在门诊治疗，减轻患者费用负担，节约基金支出。

30个慢性病门诊病种：患肺源性心脏病、消化性溃疡（胃、十二指肠球部溃疡）、慢性支气管炎、银屑病、溃疡性结肠炎、肺结核（两年有效期）、脑出血（后遗症）、脑梗塞（后遗症）、系统性红斑狼疮、前列腺增生、糖尿病（并发症）、颈腰椎病（椎间盘突出、椎管狭窄）、冠心病、高血压、类风湿性关节炎活动期（强直性脊椎炎）、甲亢、甲低、慢性肝炎（乙型、丙型病毒性肝炎）、慢性肾炎、肾病综合征、股骨头无菌性坏死、垂体瘤（催乳素瘤）、帕金森氏病、肝豆状核变性、垂体性侏儒症、癫痫、硬化病、重症肌无力、四氢生物蝶呤缺乏症、苯丙酮尿症（不含6周岁以下免费治疗者）。

９个特殊病种：恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、血友病、重性精神病人药物维持治疗、耐多药肺结核、儿童脑瘫、儿童智障、儿童孤独症。

热点问题解疑答惑：

１、居民医保药品、诊疗项目、高值医用耗材和医疗服务设施四个目录是怎样规定的？

居民基本医疗保险统一执行省市规定的居民医疗保险的药品、诊疗项目、高值医用耗材和医疗服务设施这四个目录。

目录范围以外的费用，基金不予支付。

基本医疗保险药品目录包含了国家基本药物、省增补药物，临沂市基层医疗机构又增加了232个补充药品，比原来新农合用药数量增多，扩大了报销范围，相应提高了医保待遇水平。

２、转诊市外就医和异地就医如何报销？

因病情需要转市外定点医院住院治疗的，须由参保地二级及以上定点医疗机构出具转院证明，并报县级社会保险经办机构审核备案。一是转往市外联网医院住院治疗的，按省结算平台统一规定执行。二是转往市外非联网定点医院住院治疗的，发生的政策范围内医疗费用，统一执行市内三级定点医院住院起付标准，其中按规定办理转诊备案手续的住院支付比例为45%,未按规定办理转诊备案手续的住院支付比例为35%.

参保居民在异地或因急、危病症需住院（转院）治疗的，应当自住院（转院）之日起5 个工作日内凭急诊门诊病历等，按有关规定到参保地医保经办机构补办相关手续。

3、参保孕产妇的住院生育医疗待遇怎样？

按照自然顺产由原来每人400元提高到500元、剖宫产手术每人800元提高到1000元，实行定额结算。

4、居民医疗保险关系如何转换和接续？

居民基本医疗保险参保居民转为参加职工基本医疗保险时，按照首次参加职工基本医疗保险的有关规定办理，并按规定享受职工基本医疗保险相关待遇。参保人员达到规定退休年龄办理退休手续时，同时办理医保缴费年限接续手续。

自2015年起，在本市范围内参加居民基本医疗保险的累计缴费年限，按每足额缴费一年视同职工基本医疗保险缴费4个月折算。视同缴费年限不计补职工基本医疗保险个人账户资金。

5、就医时如何享受医保报销？

参保居民持社会保障卡到定点医疗机构就医。定点医疗机构实行即时结算，再与县级经办机构定期结算。不能即时结算的住院医疗费用，先由参保居民个人垫付，治疗终结后应及时持有关资料到参保地医保经办机构办理审核报销手续，截止时间为次年2月底。

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